Pubertà e Prepubertà

Prepubertà

puberta-prepuberta

Durante la vita fetale, l’hCG di origine placentare stimola la secrezione di testosterone da parte dei testicoli. Il testosterone stimola, in modo diretto, lo sviluppo dei dotti di Wolff; il suo metabolita DHT induce invece la differenzazione in senso maschile dei genitali esterni.

Al termine della vita fetale, l’LH prodotto dall’ipofisi si sostituisce all’hCG placentare, consentendo al pene di raggiungere le dimensioni normali e favorendo la discesa dei testicoli.

Di conseguenza, un deficit congenito di LH si associa a microfallo, ad un’alta incidenza di criptorchidismo e a fini anomalie dell’aspetto morfologico delle cellule di Leydig.

Durante i primi mesi di vita extrauterina, i livelli di LH e di testosterone si avvicinano a quelli propri dell’età adulta. Dopo questo breve periodo, l’asse ipotalamo-ipofisi-testicolo rimane quiescente durante l’infanzia, e i livelli di LH e di testosterone risultano bassi (rispettivamente < 1mUI / ml e < 20ng / 100ml).

La dimensione dei testicoli rimane stazionaria fino all’età di 6 anni, dopo di che aumenta gradualmente in rapporto alla crescita corporea.

 

 

Pubertà

Il periodo puberale è rappresentato da quell’arco di tempo nel quale si attuano numerose trasformazioni somatiche e psicologiche, che si svolgono sequenzialmente fino al conseguimento della maturazione sessuale e della capacità di procreare.

Nei maschi la pubertà incomincia, in media, all’età di 11 anni (da 9 a 13 con limiti di confidenza del 95%) a causa di un incremento della secrezione di GnRH ipotalamico, che induce il rilascio delle gonadotropine ipofisarie (LH ed FSH) con conseguente aumento della produzione ed escrezione di testosterone.

Il primo segno fisico di pubertà, l’aumento di volume testicolare, compare circa 6 mesi più tardi, quando l’asse longitudinale dei testicoli assume una lunghezza superiore a 2,9 cm o il volume testicolare risulta maggiore di 6 ml.
Una volta che il processo si è avviato, gli incrementi di testosterone in fase puberale si verificano con relativa rapidità in un periodo di 10-12 mesi e raggiungono livelli di 20 volte superiori a quelli osservati in età prepubere.

Durante la pubertà, la massima produzione di testosterone si verifica durante il sonno, in quanto, di notte, si osserva una secrezione pulsatile simultanea di LH e di testosterone, conseguente ad una concomitante comparsa di scariche pulsatili di GnRH ipotalamico.

Raggiungendo la fase più tardiva della pubertà, i picchi notturni di LH scompaiono, ma, inspiegabilmente, il ritmo circadiano del testosterone permane.

Come mediatori di queste modificazioni puberali sono stati proposti due meccanismi:

  1. Un’alterata sensibilità al feed-back negativo da parte dell’ipotalamo e dell’ipofisi (teoria del “gonadostato”).
  2. Un alterato equilibrio tra le afferenze nervose di stimolo e di inibizione che, a livello del SNC, controllano la secrezione delle gonadotropine.

Varie osservazioni suggeriscono che la sensibilità al feed-back negativo degli steroidi sessuali si riduca gradualmente con il progredire della pubertà.

Per inibire gli ormoni LH ed FSH durante la pubertà, contrariamente a quanto si verifica nei ragazzi in fase prepubere, sono necessarie quantità maggiori di steroidi sessuali. Questa variazione della soglia del sistema feed-back negativo potrebbe spiegare il graduale incremento dei livelli di gonadotropine.

Fino a poco tempo fa, la teoria del gonadostato è stata considerata adeguata per giustificare l’insorgenza della pubertà. Tuttavia, oggi è noto che anche in animali castrati o in pazienti con disgenesie gonadiche, al momento della pubertà, è possibile osservare un incremento del livello plasmatico delle gonadotropine, sebbene i livelli degli steroidi sessuali siano trascurabili e rimangano invariati.

Questi dati suggeriscono che i fenomeni che si verificano a livello del SNC siano di primaria importanza, e che il processo puberale sia mediato dall’attivazione di afferenze nervose con attività di stimolo oppure dalla diminuzione dei messaggi inibitori.

E’ quindi probabile che tali meccanismi, attivi a livello del SNC, siano il “primum movens”.

Al momento attuale non si può escludere che sia possibile un’interazione tra entrambe le teorie: cosi una variazione del gonadostato si verifica probabilmente in concomitanza con un aumento della stimolazione neurale ipotalamica.
Entrambi questi fattori interagirebbero quindi nel determinare le variazioni puberali delle gonadotropine.

 

 

Sequenza degli eventi fisiologici durante la pubertà

A differenza delle ragazze che, all’inizio della pubertà, mostrano simultaneamente un’aumentata velocità di crescita staturale e la presenza del bottone mammario, i ragazzi iniziano lo scatto di crescita circa un anno dopo i primi segni di ingrandimento testicolare, e raggiungono la massima velocità di accrescimento staturale (in media 10,5 cm all’anno) all’età di 14 anni, mentre le femmine la raggiungono verso i 12 anni.

Lo scatto di crescita puberale nel maschio è in gran parte dovuto alla aumentata secrezione di testosterone, che incrementa la produzione di GH.

Una carenza di ciascuno di questi ormoni o la mancanza della T4 (Tiroxina) limitano lo scatto accrescitivo puberale. I maschi raggiungono più elevate velocità di accrescimento, sviluppo muscolare e altezza lineare delle femmine, a causa della maggiore produzione di androgeni.

Normalmente, nel maschio, il volume testicolare aumenta all’età di 12 anni, mentre l’inizio della crescita del pene si manifesta circa un anno dopo.

La prima eiaculazione e l’emissione spontanea di liquido seminale notturno si verificano a circa 14 anni.

La crescita dei peli pubici incomincia approssimativamente tra i 12 anni e mezzo ed i 13; i primi peli ascellari ed al volto compaiono circa 2 anni più tardi, tra i 14 anni e mezzo ed i 15.

L’acne e le variazioni del tipo di sudorazione appartengono all’incirca allo stesso periodo.

Sotto l’azione degli androgeni si verificano numerose altre modificazioni fisiche: aumenta l’ampiezza delle ossa del cingolo scapolo-omerale (spalle più ampie), si allarga la struttura delle ossa facciali, le corde vocali si sviluppano con abbassamento del tono della voce, il numero di cellule muscolari si raddoppia con conseguente incremento della massa e della forza muscolare.

Poco più della metà dei ragazzi manifesta lo sviluppo di una piccola quantità di tessuto mammario (da 2 a 3 cm di diametro) a metà della pubertà.

Solitamente questa situazione permane per un periodo di 12-18 mesi per risolversi poi spontaneamente in modo completo.

Tale ginecomastia si verifica di preferenza nei ragazzi obesi, in quanto il tessuto adiposo è ricco di aromatasi, che è un enzima che fornisce la trasformazione del testosterone in estrogeni, condizionando l’aromatizzazione dell’anello A della struttura ciclopentanoperidrofenantrenica del testosterone.

Spesso questi ragazzi sviluppano una ginecomastia idiopatica, ma deve sempre essere considerata la possibilità di una sindrome di Klinefelter, di un ermafroditismo vero, di un corioncarcinoma o di altre condizioni patologiche producenti estrogeni (insufficienza epatica, farmaci, sostanze d’abuso ecc).

La statura adulta si raggiunge, in media, entro i 18 anni e la crescita ossea termina prima nelle mani e nei piedi, quindi nelle gambe, nel tronco e nel cingolo scapolare.

 

Pubertà fisiologicamente ritardata (ritardo puberale costituzionale)

Il ritardo puberale fisiologico è una condizione parafisiologica comune, che ha spesso una base familiare, ma che si può anche verificare in modo sporadico.

Fin dall’inizio, i ragazzi con quest’affezione presentano un ritardo di crescita di età ossea di 1-3 anni rispetto ai coetanei e sulle tabelle di crescita possono essere addirittura collocati a livello del primo percentile.

La diagnosi può essere sospettata, qualora ci si trovi di fronte a un ragazzo adolescente di bassa statura, senza significativo aumento del volume testicolare, con padre, fratelli maggiori o cugini che sono andati incontro alla pubertà tra i 14 e i 18 anni.

Talora non è possibile individuare alcuna familiarità (casi di ritardo puberale fisiologico“ sporadico”).

La diagnosi di ritardo puberale fisiologico è sostenuta dall’assenza di ipoosmia, anosmia, criptorchidismo o di altre anomalie congenite. Un ritardo dell’età ossea e/o dell’altezza oltre 3.5 di deviazione standard sotto la media, induce a ritenere che alla base del ritardo puberale ci sia un motivo organico.

Va inoltre ricordato che un deficit di GH, tiroxina o cortisolo, evidenziato dagli esami ormonali plasmatici, indica che le cause della ritardata maturazione sessuale possono essere organiche.

Il problema diagnostico fondamentale consiste nel sapere riconoscere i ragazzi con ritardo puberale fisiologico da quelli affetti da forme complete o incomplete di ipogonadismo ipogonadotropo.

L’unica possibilità per poter formulare con certezza la diagnosi di pubertà fisiologicamente ritardata è l’osservazione prolungata del paziente nel tempo.

In presenza di un ritardo fisiologico infatti, è bene tenere conto che il processo puberale può talora iniziare in età “avanzata”, ad esempio tra i 20 e i 24 anni.

Dal momento che non è corretto astenersi dal trattamento fino ad un’età avanzata, sono stati fatti numerosi tentativi per mettere a punto dei tests funzionali che consentano di individuare i pazienti che, alla fine andranno incontro ad un normale sviluppo sessuale.

Al momento attuale non esiste alcun metodo che permetta con certezza di effettuare tale distinzione.
Comunque è bene tenere presente che, orientativamente, il progressivo incremento dei livelli di gonadotropine (anche se di volta in volta modesto), valutati nell’arco di alcuni mesi, indica una pubertà fisiologicamente ritardata piuttosto che un ipogonadismo ipogonadotropo su base organica (nel qual caso le gonadotropine rimangono estremamente basse).

 

Pubertà precoce

“La pubertà precoce vera o completa” viene definita come l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonade in età abnormemente precoce.

I ragazzi con pubertà precoce manifestano un progressivo ingrandimento dei testicoli e del pene, lo sviluppo dei peli pubici e lo scatto di accrescimento staturale prima dell’età dei 10 anni. E’ comune anche la comparsa precoce dell’acne.

I ragazzi che presentano questo quadro corrono un rischio maggiore delle ragazze di avere una lesione neoplastica (cosa che verifica in circa la metà o poco più dei casi) e proprio per questo motivo è necessario eseguire accurate indagini neuroradiologiche ed endocrinologiche, per escludere la presenza di tumori del sistema nervoso centrale.

I tumori del sistema nervoso centrale più frequentemente chiamati in causa nel determinare questa patologia sono l’amartoma, il teratoma, l’ependimoma e, più raramente, il glioma ottico, l’astrocitoma, il corioepitelioma e il neurofibroma. Questi tumori tendono a localizzarsi nell’ipotalamo posteriore, nell’epifisi, nell’eminenza mediana o nel pavimento del III ventricolo.

Altre condizioni che possono associarsi alla pubertà precoce vera comprendono l’anossia prenatale, la microcefalia, l’idrocefalo, i traumi del cranio e le infezioni del sistema nervoso centrale (ad esempio le meningiti).
La pubertà precoce idiopatica

La pubertà precoce idiopatica è quella condizione clinica nella quale si verificano tutte le manifestazioni già elencate a proposito della pubertà normale e nello stesso ordine cronologico, solo che si attuano in età anticipata (prima dei 10 anni) senza che si possano evidenziare moventi patologici di sorta.

La diagnosi è facilitata dal riscontro anamnestico familiare del padre e/o di altri soggetti maschi nel gentilizio, che a loro volta hanno avuto una pubertà notevolmente anticipata oltre che dalla negatività di tutte le indagini volte alla ricerca delle patologie sopra menzionate.

Poiché anche lo scatto di crescita staturale inizia in età precoce, ma si arresta prima, a causa della anticipata saldatura delle ossa lunghe, questi soggetti presentano le caratteristiche di essere più alti rispetto ai loro coetanei durante il periodo della scolarità, ma, da adulti, risultano più bassi della media.
Esiste un detto che caratterizza molto bene questi individui, che li classifica come “giganti da bambini e nani da adulti”.

 

La pubertà precoce incompleta o parziale

La pubertà precoce incompleta o parziale è rappresentata dalla comparsa prematura di una o due, ma non di tutte, le caratteristiche della pubertà completa. L’adrenarca e il pubarca prematuri consistono nella comparsa isolata e precoce dei peli ascellari e pubici insieme.

In questi bambini è stata dimostrata una aumentata produzione di androgeni surrenalici deidrepiandrosterone (DHEA) e del suo estere solfato (DHEAS) da parte della zona reticolare. In questi casi è consigliabile un accurato “follow-up” con visite ogni 4-6 mesi, perché un pubarca prematuro può rappresentare il primo segno di una pubertà precoce, di un tumore produttore di androgeni o di una disfunzione surrenale (insorgenza tardiva di una iperplasia surrenale congenita).

 

Pseudopubertà precoce

Si parla invece di pseudopubertà precoce quando i bambini manifestano cambiamenti fisici simili a quelli presenti nella pubertà vera, ma la loro maturazione sessuale è dovuta a una produzione autonoma di steroidi sessuali (di provenienza testicolare o surrenalica) o di ormoni simili alle gonadotropine (hCG).

In questi bambini l’asse ipotalamo-ipofisi è soppresso e l’escrezione di gonadotropine (FSH ed LH) è bassa.
Nei ragazzi con tumori testicolari autonomamente funzionanti (carcinomi embrionali testicolari) o con tumori ectopici secernenti androgeni o hCG (disgerminomi, epatoblastomi), il quadro clinico mima una pubertà vera. E’, comunque, importante tenere conto che i tumori testicolari, di solito, determinano un ingrandimento testicolare monolaterale.

I giovani affetti da ipertrofia surrenale congenita non trattata o mal compensata, mostrano uno sviluppo sessuale precoce, ma le dimensioni dei loro testicoli restano piccole, di tipo prepuberale, in contrasto con le maggiori dimensioni dei testicoli che si osservano nei casi di pubertà precoce vera.

In questi ultimi, infatti, è presente una precoce attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi con un’aumentata increzione di gonadotropine, che hanno una funzione trofica sul testicolo, condizionandone perciò l’aumento di volume.