Prostatiti

La prostatite costituisce uno dei più comuni disturbi del tratto genito-urinario, interessando il 10%-14% degli uomini di tutte le età ed origini etniche.

Le prostatiti sono classificate, secondo il National Institute of Health (NIH), in 4 categorie principali:

  • Prostatite batterica acuta: è un’infezione acuta della prostata.
  • Prostatite batterica cronica: è un’infezione ricorrente della prostata.
  • Prostatite cronica non batterica/Sindrome dolorosa pelvica cronica, quando non è dimostrabile un’infezione. Suddivisa in due sottogruppi: (A) infiammatoria, quando leucociti sono presenti nel liquido seminale, nel secreto prostatico o nelle urine dopo massaggio prostatico; (B) non infiammatoria, quando non sono dimostrabili cellule infiammatorie nel liquido seminale, nel secreto prostatico o nelle urine dopo massaggio prostatico.
  • Infiammazione prostatica asintomatica, quando non ci sono sintomi soggettivi, ma sono presenti leucociti nel secreto prostatico o nelle urine dopo massaggio prostatico.

La prostatite batterica, acuta e cronica, è caratterizzata dalla presenza, nelle urine e nelle secrezioni prostatiche, di leucociti e batteri e rappresenta circa il 10% di tutti i casi.

La prostatite non batterica costituisce il rimanente 90% circa dei casi e presenta la stessa sintomatologia della prostatite batterica, ma esami microbiologici negativi. Inoltre, è probabile che costituisca il principale disturbo prostatico.

 

Diagnosi

  • Esame microscopico e colturale delle urine
  • Esame del secreto prostatico
  • Esame colturale del liquido seminale
  • Ecografia

Prostatite Acuta

La prostatite acuta presenta un esordio improvviso e qualche volta drammatico con una sintomatologia simile a quella di un’infezione urinaria:

  • Febbre con brividi
  • Pollachiuria
  • Minzione imperiosa
  • Difficoltà di svuotamento della vescica
  • Stranguria
  • Dolore lombare, pubico o perineale

All’esplorazione rettale la ghiandola prostatica si presenta estremamente dolente ed aumentata di volume e consistenza.

L’agente patogeno può essere facilmente isolato nelle urine, e non è consigliabile il massaggio prostatico per l’isolamento del germe nel secreto prostatico sia perché doloroso per il paziente e sia per il rischio di diffusione batterica in circolo.

Tra i microrganismi più diffusi nelle prostatiti troviamo i germi anaerobi Gram-negativi, in particolar modo l’Escherichia coli seguiti da Enterococchi e Pseudomonas.

Le possibili cause di infezione sono:

  1. l’invasione di batteri rettali per via linfatica
  2. l’infezione uretrale ascendente
  3. il reflusso di urina infetta nei dotti prostatici
  4. l’infezione per via ematogena

Complicanza importante della prostatite acuta è la formazione di ascessi, unici o multipli, la cui evoluzione potrà essere il riassorbimento, l’incistamento o la fistolizzazione.

 

Prostatite Batterica Cronica

La prostatite batterica cronica può essere conseguenza di recidive della forma acuta o può essere tale fin dall’inizio. Clinicamente si presenta con quadri diversi, alternando periodi asintomatici ad infezioni ricorrenti delle vie urinarie. La maggior parte degli uomini lamenta tuttavia solo una sintomatologia sfumata, con una modesta disfunzione minzionale di tipo irritativo e vago dolore in sede sovrapubico, perineale o scrotale. Occasionalmente si verifica dolore post-eiaculatorio ed emospermia. All’eplorazione rettale la prostata può sembrare normale, indurita, tesa o dolente: nessun reperto è specifico di prostatite batterica cronica.

L’esame microscopico e l’esame colturale dei campioni di urina frazionati (U2 e U3) e del secreto prostatico consentono di stabilire la diagnosi.

La prostatite batterica cronica è causata dagli stessi batteri che provocano quella acuta ma, rispetto a questa, è più frequente la possibilità che i patogeni in causa siano più di uno contemporaneamente. In questa forma è incerto il ruolo dei Gram positivi. Ad esclusione degli Enterococchi, che causano prostatiti batteriche con associate infezioni ricorrenti delle vie urinarie, il ruolo degli altri agenti Gram positivi come patogeni delle prostatiti, appare ancora controverso, poichè l’uretra anteriore degli uomini è spesso colonizzata da vari batteri Gram positivi (normalmente presenti sulla cute). La maggior parte dei ricercatori ritiene, quindi,che questi organismi siano da considerare commensali più che patogeni in caso di prostatite.

Da un punto di vista patogenetico una probabile causa di prostatite cronica batterica è il rapporto sessuale, poichè alcuni uomini e le loro partners sessuali hanno spesso gli stessi batteri patogeni nelle colture delle secrezioni prostatiche e vaginali. Anche il reflusso intraprostatico di urine infette può essere importante nella patogenesi delle prostatiti batteriche croniche. Il cateterismo vescicale a dimora ed i sistemi di drenaggio con catetere, messi a scopo profilattico, possono portare all’invasione batterica della prostata in quanto spesso si associano alla colonizzazione uretrale di batteri patogeni e ad infezioni urinarie ascendenti.

 

Sindrome Dolorosa Pelvica Cronica

La prostatite abatterica e la prostatodinia vengono adesso riunite sotto il termine di sindrome dolorosa pelvica cronica – infiammatoria e non infiammatoria.

La sindrome dolorosa pelvica infiammatoria (ex prostatite cronica abatterica) è un’affezione della prostata da causa sconosciuta. I pazienti lamentano sintomi simili a quelli con prostatite batterica cronica e tipicamente un elevato numero di leucociti e macrofagi nel liquido prostatico. Tuttavia, non vi è di solito una storia di infezioni urinarie ricorrenti né positività colturale, tale da supporre la presenza di batteri patogeni intraprostatici. Si sospetta che si tratti quindi o di una malattia infettiva causata da un agente patogeno non identificato o di una forma non infettiva di flogosi prostatica.

La sindrome dolorosa pelvica non infiammatoria (ex prostatodinia) ha i medesimi sintomi della forma c.d. infiammatoria, ma non presenta incremento leucociti o macrofagi nel liquido prostatico.

Tale sindrome comprende almeno tre distinti gruppi di pazienti:

  • quelli con tensione mialgica del pavimento pelvico
  • quelli con anomalie funzionali della minzione
  • quelli con disturbi emotivi nei quali lo stress gioca un ruolo importante

Da ciò si evince come sotto lo stesso termine si raccolgano patologie tra di loro diverse ma simili nella presentazione clinica. Le abituali contrazioni e gli spasmi della muscolatura del pavimento pelvico sono considerati come una delle cause principali della tensione mialgica. In questa condizione , il dolore pelvico e il disturbo sono associati con la posizione seduta, la corsa o le altre attività fisiche che inducono affaticamento dei muscoli perineali.

Generalmente la prostata in questa condizione è normale ed i pazienti lamentano tensione e dolore all’ano e ai muscoli e ai legamenti perianali, come è ben evidenziabile dall’esplorazione rettale.

Alcuni Autori hanno verificato, con ricerche cliniche e videourodinamiche, che i pazienti affetti da prostatodinia dimostrano un’anomalia primitiva del sistema nervoso simpatico pelvico. Tali studi confermano la riduzione del flusso urinario che si associa con il rilassamento incompleto dello sfintere vescicale e con il restringimento anomalo dell’uretra a livello dello sfintere urinario esterno.

Sono stati implicati come causa di sindome dolorosa pelvica anche disturbi emozionali che inducono stress. Il paziente tipico di questa affezione è infatti un uomo di 20–50 anni di età, che lamenta alcuni sintomi soggettivi di una prostatite, ma che non ha una storia confermata di infezioni delle vie urinarie, non ha colture positive per agenti patogeni nè nel liquido prostatico nè nelle urine e non ha aumento di cellule infiammatorie nel liquido prostatico. L’esame obiettivo genitourinario generalmente non evidenzia anomalie specifiche.

La prostatite infiammatoria asintomatica è diagnosticata in pazienti che hanno un’anamnesi negativa per disturbi genitourinari. Tali pazienti sono solitamente individuati nel corso di accertamenti per altre patologie. Per esempio in pazienti sottoposti a biopsia della prostata per la valutazione di un possibile carcinoma prostatico a causa di un elevato valore del PSA. La prostatite è la più comune diagnosi non tumorale (basata su criteri istologici) rilevata in questi soggetti. Altri pazienti asintomatici sono quelli sottoposti a valutazione per infertilità. Un eccesso di leucociti nel liquido seminale è comune in questi pazienti.

Infine, acceneremo alla sindrome prostato-anale, già descritta negli anni ’70 da Puigvert, che correla la prostatite, il varicocele e le emorroidi come manifestazioni della malattia venosa pelvica.

Questa sindrome è caratterizzata da disturbi della minzione (pollachiuria, dolore uretrale nella fossa navicolare), senso di pesantezza perineale e alterazioni della funzione sessuale (deficit erettile, turbe eiaculatorie, sensazione di bruciore al perineo e al glande durante l’eiaculazione), che si sviluppa in pazienti di età compresa fra i 30 e i 50 anni, tendenzialmente obesi, affetti da costipazione ed emorroidi.

Puigevert sosteneva che le ragioni fisiopatologiche di tale sindrome sarebbero da ricercare nell’ostacolato drenaggio dei plessi emorroidali medio e inferiore, con conseguente congestione dei plessi vescico-prostatico e del Santorini. Ogni circostanza capace di impedire il drenaggio venoso avrebbe condotto ad una congestione pelvica con ripercussioni sulla ghiandola. Secondo l’Autore alla base di molte “prostatiti” trattate senza successo vi era questa situazione poco conosciuta.