Criptorchidismo

Si parla di criptorchidismo quando il testicolo è al di fuori dello scroto per una anomalia dei meccanismi di discesa.

 

Cenni di Embriologia

Tra la dodicesima settimana e il settimo mese di vita intrauterina il processo di discesa testicolare rimane relativamente silente.

Intorno al settimo mese di gravidanza il testicolo, che si trova all’interno della cavita’ addominale in prossimità dell’anello inguinale interno, comincia la sua discesa lungo il canale inguinale, preceduto dall’epididimo e guidato dal gubernaculum testis, fino a raggiungere, in prossimità del parto, il fondo dello scroto.

 

Meccanismi di discesa testicolare

I meccanismi che portano alla discesa del testicolo sono: fattori ormonali (androgeni e gonadotropine secrete dal sistema ipotalamo ipofisario), trazione esercitata dal gubernaculum testis e dal muscolo cremastere, pressione intraaddominale. I fattori piú importanti, sono, tuttavia, quelli ormonali. Si pensa che il criptorchidismo sia dovuto o ad un deficit di stimolazione ormonale gonadotropinica materna durante la gestazione o ad una insensibilità intrinseca del testicolo alle gonadotropine.

 

Incidenza

Al momento della nascita il criptorchidismo interessa il 3-5% dei neonati a termine e il 30% dei neonati prematuri. Un fattore di rischio importante è rappresentato dal peso alla nascita: piu’ basso è il peso piú alta è l’incidenza di criptorchidismo. Dopo il parto, sopratutto in caso di neonato prematuro, il testicolo può iniziare la sua discesa verso lo scroto. Complessivamente il 75% dei testicoli criptorchidi di nati a termine ed il 95% dei testicoli criptorchidi di nati prematuri discende nello scroto entro il primo anno di vita e la maggior parte dei testicoli discesi entro il primo anno completa questo processo nei primi 3 mesi di vita. Dopo tale periodo una discesa completa è eccezionale. L’incidenza di criptorchidismo ad un anno è dello 0.8-1.5%. Dopo il primo anno l’incidenza rimane costante fino all’etá adulta.

 

Classificazione

Si basa sulla Localizzazione del Testicolo:

  1. Criptorchidismo vero o ritenzione completa: il testicolo è situato nella cavità addominale per cui non può essere palpato.
  2. Discesa incompleta: il testicolo si arresta nella sua discesa in una delle regioni normalmente percorse durante lo sviluppo embrionale: nel canale inguinale o all’altezza dell’orificio inguinale esterno.
  3. Ectopia: il testicolo viene a trovarsi al di fuori del tragitto normalmente percorso durante la sua migrazione. La sede ectopica piu’ frequente è quella inguinale superficiale, al di sopra dell’aponevrosi del muscolo obliquo esterno. Le sedi ectopiche piú rare, in ordine di frequenza sono: femorale (triangolo di Scarpa, superficialmente ai vai femorali), perineale (al davanti dell’orificio anale), sovrapubica e scrotale controlaterale (meno di 100 casi descritti in letteratura).
  4. Testicolo retrattile o in ascensore: il testicolo è saltuariamente presente nella borsa scrotale e vi può essere riposto agevolmente con una corretta manovra manuale. In questo caso non sono necessarie né la terapia medica né quella chirurgica.

 

Criptorchidismo e patologie correlate

Le patologie più comuni associate al criptorchidismo sono le neoplasie testicolari, lasubfertilità-infertilità, la torsione del testicolo, l’ernia inguinale e le anomalie dell’epididimo.

 

Criptorchidismo e Neoplasie Testicolari

L’incidenza del tumore del teticolo nei pazienti con criptorchidismo é stata probabilmente sovrastimata in passato. Studi recenti riportano un’incidenza di 1 su 1000-2500 pazienti operati per criptorchidismo rispetto ad una incidenza di neoplasie testicolari di 1 su 100.000 nella popolazione generale. Il 4-11% dei tumori del testicolo origina in pazienti con una storia di criptorchidismo ed in circa il 20% di questi pazienti il tumore si riscontra a carico del testicolo normalmente disceso nel sacco scrotale. Il rischio é maggiore per i testicoli intraaddominali rispetto a quelli situati all’interno del canale inguinale. E’ importante sottolineare come l’intervento di orchidopessi non riduca il rischio di sviluppare un tumore da parte del testicolo non disceso, ma serva principalmente a rendere più facile la sorveglianza e l’eventuale diagnosi.

 

Criptorchidismo e Subfertilità-Infertilità

Soltanto all’interno dello scroto è presente la temperatura ottimale (in media di 1.5-2°C inferiore a quella addominale) per lo sviluppo del testicolo e per la spermatogenesi; infatti lo scroto, variando la sua superficie cutanea ricca di rughe in funzione della temperatura, ha una funzione termoregolatoria nei confronti del testicolo. La sofferenza termica testicolare, cosí come la possibile presenza di anomalie genetiche non ancora chiaramente identificate possono determinare una riduzione del numero totale e della qualitá degli spermatozoi e causare quindi subfertilità e infertilità. La probabilità di subfertilità-infertilità aumenta in caso di criptorchidismo bilaterale. Secondo recenti statistiche nei soggetti con criptorchidia monolaterale è presente infertilità nel 25-70% dei casi, mentre nella ritenzione bilaterale l’infertilità è presente nel 54-90% dei casi. Se il trattamento precoce del criptorchidismo possa determinare un significativo miglioramento della spermatogenesi rimane un problema controverso. L’intervento chirurgico eseguito precocemente, può avere un effetto benefico sulla fertilità sebbene alcuni studi non abbiano evidenziato un miglioramento statisticamente significativo del tasso di fertilità. E’ comunque consigliabile completare l’iter terapeutico entro 18-24 mesi dalla nascita.

 

Criptorchidismo e Torsione Testicolare

L’incidenza della torsione testicolare è maggiore nel periodo adolescenziale quando si assiste ad un progressivo incremento delle dimensioni testicolari. Allo stesso modo, nel paziente criptorchide, la torsione è piú frequente in caso di rapido aumento del volume della gonade che può verificarsi per una neoplasia o per fenomeni infiammatori. In una review della letteratura Riegler e coll. hanno evidenziato che il 64% dei pazienti con torsione del testicolo criptorchide presentava una neoplasia testicolare associata. Il quadro clinico in caso di torsione di un testicolo non palpabile si caratterizza per la presenza di dolore addominale indistinguibile dall’addome acuto. In questo caso, all’esame obiettivo, la presenza di un emiscroto disabitato può fornire un indizio diagnostico importante.

 

Criptorchidismo ed Ernia Inguinale

Un ernia inguinale si può riscontrare in piú del 90% dei pazienti con criptorchidismo ed è causata dalla mancata chiusura del processo vaginale che collega la cavitá peritoneale alla tunica vaginale. La chiusura del processo vaginale avviene tra l’ottavo mese di vita embrionale ed il primo mese dopo la nascita ma poiché è in relazione alla discesa testicolare in caso di criptorchidismo il processo vaginale rimane pervio nella maggioranza dei casi. La pervietá del processo vaginale può determinare la comparsa di un ernia inguinale o di un idrocele.

 

Criptorchidismo ed Anomalie dell’Epididimo

Anomalie dell’epididimo quali l’agenesia, l’atresia parziale o completa e la dissociazione testicolo epididimaria vengono comunemente diagnosticate in pazienti criptorchidi. Queste anomalie sono associate nella maggioranza dei casi ad un processo vaginale pervio.

 

Terapia

La terapia deve mirare a ristabilire precocemente una corretta posizione anatomica del testicolo per evitare la sterilità e permettere la sorveglianza del testicolo criptorchide che va incontro più frequentemente a degenerazione neoplastica.

Come detto precedentemente, un testicolo ritenuto può discendere sponteneamente entro il primo anno di vita e la maggior parte dei testicoli non palpabili alla nascita diviene palpabile entro i primi 3 mesi di vita.

Quindi, la semplice osservazione non è indicata oltre il primo anno di vita poiché ritarda il trattamento, riduce il tasso di successo della terapia e può determinare un danno permanente della spermatogenesi.

L’iter terapeutico, atto a riposizionare un testicolo ritenuto all’interno dello scroto, deve essere pertanto intrapreso non prima di 6-12 mesi dalla nascita e deve concludersi entro i 18-24 mesi dalla nascita. Il trattamento può essere medico o chirurgico.